Koolitus "Puusaliigese kliiniline taastusravi" - lühiülevaade

Novembris toimus Tartus füsioterapeutidele suunatud koolitus "Puusaliigese kliiniline taastusravi". Koolitusel räägiti puusaliigese anatoomiast, hindamisest ning enamlevinud puusaliigese traumadest ja ülekoormussündroomidest ning nende füsioterapeutilisest käsitlusest. Lisaks teooriale oli rõhk praktilisel tegevusel nagu liiges- ja lihaspalpatsioonid ja erinevate ortopeediliste testide läbiviimine.

Puusaliiges on oma olemuselt keraliiges, kus ühilduvateks liigespindadeks on reieluu pea ja
puusanapp. Liiges võimaldab suhteliselt suurt liikuvust mitmes tasapinnas. Liigest ümbritsevad lihased ja sidemed tagavad liigese võrdlemisi hea stabiilsuse ja tugevuse, näiteks reieluud ja niudeluud ühendav iliofemoraalligament on keha kõige tugevam ligament. Sellele vaatamata võivad puusaliigese suur liikuvusulatus ja liigesele langev suur koormus muuta puusa vastuvõtlikuks erinevatele vigastustele ja ülekoormusele. Puusavalu puhul ei räägita ainult liigese probleemist, haaratud võivad olla ka lihased, kõõlused, sidemed ja limapaunad e bursad. Vastavalt etioloogiale jaotatakse valu intraartikulaarseks (liigesesisene, nt labrumi ja kõhre vigastused, puusaliigese düsplaasia), ekstraartikulaarseks (liigeseväline, nt ümbritsevate lihaste venitused, rebendid ja tendinopaatiad, bursiit) ja kiirguvaks (nt seedeelundkonnast ja urogenitaalsüsteemist tulenevad probleemid). Seetõttu on väga oluline põhjalik hindamine, et välja selgitada probleemi algpõhjus.

Hindamine võib olla küllaltki keeruline, intraartikulaarse probleemiga patsient külastab enne õige diagnoosi määramist keskmiselt 3,3 eriala spetsialisti. Tihti on keeruline eristada seljast ja puusast tulenevaid seisundeid ning hindamisel on oluline välistada kirurgilist sekkumist vajavad haigused. Hindamise üks olulisemaid komponente on põhjalik anamnees. Teadmised nagu valu lokalisatsioon ja seda provotseerivad tegevused, trauma puhul trauma täpne mehhanism, muutused treeningkoormuses, treeningutest taastumine, varasemad vigastused jpm annavad esmase pildi probleemi olemusest. Lisaks anamneesile hõlmab hindamine vajadusel differentsiaaldiagnostikat, vaatlust (sh kõnnimustri vaatlust), palpatsiooni, alajäsemete liigesteljelisuse hindamist, liigesliikuvuse (ROM) hindmist, ortopeedilisi teste ja funktsionaalset testimist. Lihastestimisel on väga oluline lisaks jõule hinnata valu avaldumist testide käigus. Funktsionaalsed testid aitavad hinnata vigastuste tekke riski ja sportlaste valmisolekut sporti naasmiseks. Puusaliigese hindamist ei tohiks ära unustada ka teiste liigeste puhul, näiteks alajäseme traumade puhul kui on vajalik karkudega kõndimine kaasneb tihti puusa ümbritsevate tuharalihaste atrofeerumine.

 

Koolitusel käsitleti ka enamlevinuid puusa piirkonna traumasid ja ülekoormussündroome. Spordis tuleb sageli ette lihasvenitusi ja -rebendeid, seejuures on hamstring kõige enam vigastatud lihas spordis. Ka puusa adduktorite vigastusi esineb omajagu, tegu on kõige levinuma kubemevigastusega spordis. Igasuguse lihasrebendi puhul on riskifaktoriteks lihasnõrkus (eriti ekstsentriline), lihaste düsbalanss, varasem ravimata vigastus, ebapiisav lihaste elastsus, ebapiisav soojendus treeningutel ning kõige enam korduv lihasvigastus. Vastavalt vigastusele on taastusravi jaotatud faasideks, mis algab isomeetriliste lihaskontraktsioonidega ning lõpeb polümeetrilise ja spordispetsiifilise treeningu ja sporti naasmisega.

Puusapiirkonna ülekoormus avaldub tihti tuharalihaste tendinopaatiana (kõõluse verevarustuse häirumise ja struktuuri muutusena) ja on üheks enamlevinud puusapiirkonna valu põhjuseks. Laiema vaagna tõttu on enam ohustatud naised, sest surve tuharalihaste kõõlustele on suurem. Tavaliselt on protsess kestnud kauem kui sümptomid avaldunud. Pikaaegne istumine, jalg üle põlve istumine, seistes ühele jalale toetumine, pidev treppidest kõndimine, haaratud küljel magamine ning tuharalihaste venitused tekitavad kõõlustele mehhaanilist survet ja põhjustavad sümptomite ägenemist. Seetõttu tuleks antud tegevusi ja asendeid vältida. Ravi hõlmab biomehhaanika parandamist ja jõutreeningut, vajadusel kombneerituna lööklaine ja süsteraviga.

Piriformise (pirnlihase) sündroomi üle on diskuteeritud pikalt, seda kirjeldatakse kui inimkeha suurima närvi- istmikunärvi ärritust pirnlihase poolt. Täpne etioloogia võib olla siiski keeruline, kuna pirnlihase ja istmikunärvi omavaheline anatoomia varieerub indiviiditi. Erinevate allikate puhul on seisund nii üle- kui aladiagnoositud. Diagnoosimise teeb keeruliseks ka sümptomaatika sarnanemine radikulopaatiaga- sellega kaasneb kiirguv valu tuharast distaalsemale jalga, jala tuimus ja paresteesiad. Pikaaegsed asendid ja korduvad tegevused nagu istumine ja treppidest kõndimine ägestavad sümptomeid. Füsioteraapia hõlmab nii venitusteraapiat kui puusa stabiliseerivate lihaste tugevdamist, lisaks pehmekoeteraapiat ja biomehhaanika korrigeerimist, kasutatud on ka süste- ja nõelravi.

​

Puusaliigese pitsumissündroom (Femoroacetabular Impingement e FAI) on valulik seisund, kui reieluupea ja puusanapa omavaheline joondumine on häiritud ning reieluupea pitsub vastu puusanappa. Tegu on enamasti arengulise häirega ja tekib tavaliselt ebanoormalse luukasvu tagajärjel. Vastavalt luukasvu lokalisatsioonile eristatakse kolme tüüpi pitsumissündroomi: Pincer tüüp, kui luukasv avaldub puusanapa peal, Cam tüüp, kui luukasv avaldub reieluupea peal ning kombineeritud tüüp, mis on kahe eelneva koosavaldumine. Algstaadiumis ei pruugi seisund kaebuseid tekitada, kuid hilisemas faasis esineb FAIga inimestel tavaliselt valu (eriti kubeme piirkonnas), ROMi piiratus (eriti siserotatsioonil) ja lonkav kõnnimuster. Ravi algab enamasti konservatiivse lähenemisega, hõlmates koormuste optimeerimist ja lihasjõu treeningut. Raskemate juhtumite puhul on näidustatud operatiivne sekkumine.

Puusa düsplaasia tähendab puusaliigese ebanormaalset arengut, mis tuleneb puusanapa arenguhäirest või traumast. Selle korral on sageli puusanapp lamedama kujuga, mis tähendab väiksemat kontakti puusanapa ja reieluupea vahel, mis omakorda paneb suurema surve ümbritsvatele kudedele. Seisundit võivad soodustada loote vale asend raseduse ajal, jalad ees sünnitus või puusa pidev adduktsioonasend varajases eas. Ravi sõltub vigastuse ulatusest. Kergemas astmes puusa düsplaasia puhul piisab stabiliseerivate lihaste tugevdamisest, raskemas astmes diagnoos võib vajada operatiivset sekkumist ja liigese proteesimist.

Labrum on kõhreline struktuur, mis ümbritseb puusanappa ja toimib liigese amortisaatorina. Selle ülesanne on suurendada puusanapa sügavust ja liigese stabiilsust. Labrumi vigastused võivad tekkida nii otsese trauma kui ülekoormuse tagajärjel, seejuures on tihti aluseks suure amplituudilised korduva liigutusmustriga tegevused. Ka mitmed seisundid nagu FAI, puusa düsplaasia, Perthese tõbi, osteoartriit jpt võivad soodustada vigastuste teket. Lisaks valule ja ROMi piiratusele võivad kaasneda krepitatsioonid ja liigese lukustustunne. Väiksemate kahjustuste korral on ravi konservatiivne, kuid kuna labrumil puudub paranemispotentsiaal, kaalutakse raskemate vigastuste puhul ka operatiivset sekkumist.

Puusa mikroebastabiilsuse korral liigub reieluupea liigselt puusanapa sees. See võib tuleneda nii liigeskapsli kui labrumi vigastustest, sidemete lõtvusest kui stabilisaatorlihaste nõrkusest, sageli on eelsoodumuseks ka puusa düsplaasia. Sümptomid avalduvad valu, liigese ebastabiilsustunde ja plõksuva helina. Ohustatud grupiks on iluvõimlejad ja tantsijad. Konservatiivne ravi hõlmab lisaks stabilisaatorlihaste tugevdamisele tegevuste
modifitseerimist. Raskematel juhtudel on ravi operatiivne.

Legg-Calve-Perthese tõve korral toimub lapseeas reieluukaela verevarustuse häirumine, millega kaasneb luukoe kärbumine ja kasvu peatumine. Varajane diagnoosimine on oluline, et vähendada liigeskahjustuse teket. Sümptomid avalduvad valu, ROMi piiratuse, lihaste atrofeerumise ja lonkamisena, võib esineda ka alajäseme lühenemist. Kuna jalale astumine kiirendab protsessi, on oluline koormuse vähendamine, mis sageli tähendab lapse jaoks karkudega kõndimist. Füsioteraapa hõlmab harjutusi liigese ROMi ja lihasjõu säilitamiseks.

​

Paraku jõuavad paljud patsiendid juba noores täiskasvanueas ka puusaliigese endoproteesimiseni. Kui koolituse alguses küsiti osalejate kokkupuudet puusaprobleemidega oli vaieldamatult kõige läbivam diagnoos osteoartroos (põletikuline haigus, millega kaasneb liigeskõhre kadu), seda nii pre- kui postoperatiivselt. Kuigi koksartroos võib olla ka idiopaatiline, on selle etioloogia seotud nii geneetiliste faktorite kui elustiiliga (kehakaal, füüsiline aktiivsus, suitsetamine). Ka kaasuvad haigused nagu reumatoidartriit, posttraumaatiline artriit, puusaliigese düsplaasia, Perthese tõbi jpt võivad olla soodustavaks faktoriks puusa artroosi väljakujunemisel. Diagnoosiga kaasnevad valu liigese raskustkandvatel tegevustel, hommikune liigesjäikus, mis kestab sageli üle tunni ning ROMi piiratus. See mõjutab inimese elukvaliteeti ja funktsionaalset võimekust. Funktsionaalse võimekuse langus võib omakorda viia suurenenud kukkumisriskini. Füsioterapeutilise sekkumise väga oluline osa on patsiendi nõustamine- see peaks hõlmama nõustamist kehakaalu, kehalise aktiivsuse, koormuste reguleerimise ja vajadusel ka abivahendite korrektse kasutamise osas. Samuti on väga olulised terapeutilised harjutused, mis peaksid hõlmama nii liikuvus-, jõu-, tasakaalu- kui vastupidavustreeningut. Kerge ja mõõduka artroosi puhul võib treeningut kombineerida manuaalteraapiaga. Ortoose tuleks kasutada alles siis kui eelnev teraapia on osutunud ebaefektiivseks. Kui on olemas piisav näidustus teostatakse puusa artroosi puhul liigese endoproteesimine. Oluline on kehalise aktiivsuse säilitamine ka postoperatiivselt, samuti on lubatud sport, kuigi kontaktsport on mittesoovitatav.